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济南市城镇职工医保定点医院

日期:2011/10/10 15:02:51  字号:T|T
关于印发《济南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算暂行办法》的通知
                                   济劳社险字[2002]39号
 
各县(市)区劳动和社会保障局、财政局、卫生局:
    为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(济南市人民政府令第201号),市劳动和社会保障局、财政局、卫生局制定了《济南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算暂行办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
 
济南市劳动和社会保障局
济  南  市  财  政  局
济  南  市  卫  生  局
 
二○○二年十月二十八日
 
济南市城镇职工基本医疗保险统筹基金结算暂行办法
 
第一条  为加强基本医疗保险统筹基金的管理,根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,制定本办法。
第二条  本办法所称医疗费用结算,是指医疗保险经办机构与定点医疗机构进行统筹基金支付医疗费的结算。  
第三条  统筹基金的结算管理,应当坚持“以收定支,收支平衡”和保障职工基本医疗的原则,有利于规范医疗服务行为,保证医疗服务质量,加强医疗费支出监管,促进医疗服务机构建立自我管理、自我约束机制。
第四条  统筹基金的结算采取总量控制、定额结算与质量考核相结合的结算方式。
第五条  定点医疗机构每月5日前将上月已出院参保人的医疗费用情况报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据各定点医疗机构的定额标准、出院人数进行审核,扣除不合理费用、个人自付费用和单位欠费期间参保人发生的医疗费用,并按规定调整后,确定实际支付费用。
   二级及以上定点医疗机构每月上报的出院参保人人均次住院费用,以医疗保险经办机构核定的该医疗机构人均次住院统筹费用为定额标准,低于、等于定额标准90%的,据实结算;达到定额标准90%以上并低于、等于定额标准的,除据实结算外,低于定额标准部分,医疗保险经办机构再支付50%;高出定额标准10%以内的部分,医疗保险经办机构支付50%,定点医疗机构负担50%;高出定额标准10%以上的部分,由定点医疗机构全部负担。
人均次住院费用定额标准计算公式:
人均次住院费用定额=该院上年人均次实际住院费×P +同级医院人均次住院费×(1-P)+调整因素
P为调整系数,取值范围在0.6~0.8之间,随着各医院管理水平的提高,P值逐步降低。一级及以下定点医疗机构每月上报的出院参保人人均次住院费用,应以同类定点医疗机构本月之前当年各月(1月份以上年度)上报的人均次住院统筹费用作为定额标准。低于定额标准的,据实结算;高出定额标准10%以内的部分,医疗保险经办机构支付30%,定点医疗机构负担70%;高出定额标准10%以上的部分,由定点医疗机构全部负担。
定点医疗机构负担部分不计入人均次住院费用统筹定额标准。
医疗保险经办机构年终根据统筹基金结余额度,按各定点医疗机构收治大病特病患者比例及超支情况给予适当补贴。
第六条  医疗保险经办机构每月25日前拨付上月应支付给定点医疗机构的医疗费总额的90%,其余10%作为质量保证金,根据医疗服务质量考核结果支付。
第七条  医疗保险经办机构在审核中发现疑问,需做进一步调查时,可暂缓拨付。但一般情况下,应在下月拨付前拨付。
第八条  统筹基金支付范围内的门诊规定病种医疗费,按《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》第十一条规定单独结算。
第九条  定点医疗机构资金周转确有困难的,可向医疗保险经办机构申请预借部分周转金,医疗保险经办机构根据统筹基金征缴情况审批预借资金。
第十条  定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理,坚持首诊负责制,严格掌握入、出院标准,不得将不符合住院条件的参保人收治住院。切实做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药,严禁将非统筹基金支付范围的费用串换变通,列入统筹基金支付范围。
第十一条  劳动保障行政部门应当组织医疗保险经办机构并会同卫生、物价等部门对定点医疗机构执行基本医疗保险的服务和管理情况进行监督检查。
第十二条   本办法自2002年12月1日起施行。
 

 
劳动和社会保障
         济南市经济体制改革办公室  文件
         
济南市药品监督管理局
 
济劳社险字[2002] 38号
 
关于印发《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》的通知
各县市区劳动和社会保障局、经委、体改办、卫生局、药品监督管理局:
    根据国家、省有关规定和《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(济南市人民政府令第201号),制定了《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
                    济南市劳动和社会保障局
                    济南市经济委员会
                    济南市经济体制改革办公室
                    济南市卫生局
                    济南市药品监督管理局
                             二○○二年十月三十日
 
济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则
 
第一条  根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本实施细则。
第二条  已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续,参加我市基本医疗保险的单位,应当持登记证书副本,到驻地的市、县(市)、长清区社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。
第三条  用人单位的参保人员发生增减时,应当于30日内到社会保险和医疗保险经办机构办理增减手续。
    职工退休时,用人单位应当持职工档案、退休审批表、基本医疗保险证卡于30日内到社会保险和医疗保险经办机构办理待遇变更手续。
第四条   职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。
第五条  达到国家规定的退休年龄(含缓退)办理退休手续的人员,符合基本医疗保险缴费年限的,从其被批准退休的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
  经批准办理缓退手续的,缓退期间享受在职职工基本医疗保险待遇。
第六条  参保单位补缴欠费后,其参保人自次月起恢复享受待遇,欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第七条  《暂行办法》第七条所称困难单位,是指已停产半年以上的,或者连续三年亏损的,或者职工工资停发半年和欠缴养老保险费半年以上的。
  《暂行办法》第二十一条所称历年缴费较好的单位,是指连续三年以上按时足额缴费的。
第八条  破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费。
  单位因分立、改制、重组等原因,其退休人员超过在职职工人数30%的,超过部分,单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。
  单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前,应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者,应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。
第九条  申请门诊规定病种治疗的,单位应将参保人病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果、个人申请及单位参保人员花名册等材料报市、县(市)、长清区医疗保险经办机构。经核准,发给专用病历和医疗证,并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。门诊规定病种不得处方外配。
第十条  经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费,由统筹基金按规定报销;治疗其他疾病的门诊费用,由个人负担。   
第十一条  定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理,并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费,本人可凭医疗保险IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分,其余部分由定点医疗机构与市医疗保险经办机构按月结算。
第十二条  医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查,经专家鉴定已基本痊愈的,回收门诊规定病种医疗证,停止其享受门诊规定病种的待遇。
第十三条  定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的,由医生开据住院单,经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院,但应在三个工作日内补办审批手续。
第十四条   丢失医疗保险IC卡及补卡期间,参保人住院的,必须到医疗保险经办机构办理住院备案手续,未备案的,其医疗费不予结算。
  参保人补卡后,在定点医疗机构做住院补登记。
  参保人出院时无卡的,医疗费先由个人垫付,待补卡后,到定点医疗机构做补结算。
第十五条   定点医疗机构在参保人住院时,应核对其医疗保险IC卡。定点医疗机构向患者提供每天的费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时,应提前告知患者。发生统筹基金不予支付的费用,应征得参保人的同意。
  参保人住院期间,应随身携带IC卡备查。
第十六条  患者病愈出院一般不予带药。确需带药的,不得超过七天量。
第十七条  参保人住院实行首诊负责制,对符合住院条件的,首诊医院必须按规定接收住院,不得借故推诿病人。已经收治住院的病人,因本院设备或技术所限诊治有困难的,要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时,应补齐转入医院起付标准的差额。
第十八条  在同一定点医疗机构急诊留观转住院的,其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。
第十九条  参保人患同一种疾病,15日之内一般不得重复住院。
第二十条  需异地转诊转院治疗的病人必须符合下列条件:
  (一)本市限于技术和设备条件不能诊疗的危重疑难病症;
  (二)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的;
  (三)接诊医院的诊疗水平必须高于本市诊疗水平。
第二十一条  需异地转诊转院治疗的,应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊,并提出建议,医院医疗保险管理部门填写《济南市基本医疗保险异地转诊转院审批表》,报市医疗保险经办机构同意。
  异地转诊转院治疗的医疗费先由参保人垫付,治疗结束后凭异地转诊转院审批表、住院病历首页和医嘱复印件、出院诊断书、有效费用单据和费用清单向市医疗保险经办机构提出费用申报。经医疗保险经办机构核准后按规定支付。
  未经医疗保险经办机构同意自行转诊转院的,统筹基金不予支付其医疗费。
第二十二条  凡在外地发生的住院医疗费用,在执行起付标准时,按照国家评定的医疗机构等级确定,未确定等级的,按照我市二级医疗机构的标准执行。   
第二十三条  常驻外地工作人员、退休人员异地安置的,其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案,并应于到达后一个月内,将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报市医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。   
第二十四条  常驻外地工作人员的个人帐户金,自备案的次月起,由社会保险经办机构记入社保卡金融账户区。
  异地安置的退休人员,其个人帐户金随基本养老金按月发放。参加省直养老保险的异地安置人员,个人账户金由医疗保险经办机构拨付给单位,由单位发给个人。
第二十五条  常驻外地工作人员和异地安置的退休人员的门诊规定病种医疗费用,凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单;住院医疗费用,凭病历首页和医嘱单复印件,每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等,由所在单位统一到市医疗保险经办机构审核报销。
第二十六条  因公出差、准假外出的参保人临时在外地患急症住院治疗的,只能报销其中一所医院的医疗费,如出现多所医院的医疗费单据,必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后三个工作日内向所在单位报告,并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院备案手续。病情允许后,应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单。不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者,其医疗费用不予报销。
第二十七条  参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
  参保人被单位派驻国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区工作期间,照常缴纳基本医疗保险费。其个人帐户计入额,单位缴费部分按50%划入个人帐户,个人缴费全部计入个人帐户。
第二十八条  常驻外地工作和异地安置人员备案信息发生变化时,应及时办理备案变更手续。
  常驻外地工作和异地安置退休人员回本市住院治疗时,按照异地转诊转院的有关规定执行。
第二十九条  单位初次参保时,其参保人正在住院治疗的,应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。
第三十条  参保人住院的基本医疗保险待遇,以出院的时间和缴费状态作为结算依据。
第三十一条  本细则自2002年12月1日起实行。
 

 
济南市基本医疗保险就医结算流程
 
一、门诊就医、结算流程
一个医疗年度内,参保人在医院门诊就医,应出示医保卡,结算时,系统自动计算参保人应付费用。(居民医保除外)
二、住院就医、结算流程
(一)普通住院
  1、住院登记:参保人患病需住院治疗时,由经治医生开具住院单,经医院医保办(二楼医务)审核同意后,方可凭住院证、医保卡、身份证明等办理住院手续。 
   2、押金收取:参保人在住院时,医院可先收取一定数额的押金,但不得超过个人自负部分,出院结算时多退少补。(我院一般收取住院押金3000-5000元之间)
3、住院治疗:参保人住院期间如使用目录外部分、目录内先负担部分、统筹支付范围内按比例分担部分、最高支付限额以上部分,都应由管床医生在做治疗、检查、手术、用药前,及时与参保人签署同意书,同意后方可执行。
4、出院结算:参保人出院时,应及时结算个人负担部分。收费处应打印住院发票及《济南市城镇居民基本医疗保险参保人住院费用清单》、《济南市城镇居民基本医疗保险定点医院参保人住院费用结算单》。
(二)市内转诊转院
  已经收治住院的病人,本院因设备或技术所限诊治有困难的,要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时,应补齐转入医院起付标准的差额。向下一级医院转院的,起付标准的差额部分不予退还。(提前到医院医保办申请,方可办理。)
(三)异地转诊转院
  1、异地转诊转院应具备的条件:
  (1)本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症;
   (2)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的;
   (3)接诊医院的诊疗水平高于本市诊疗水平;
2、异地转诊转院备案程序:
参保人确需异地转诊转院诊疗时,应经过医院组织专家会诊并填写《济南市城镇居民基本医疗保险参保人转诊转院备案表》报医院医保办审核后,报区医疗保险经办机构备案。
经备案转往外地住院治疗的,医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点;未经备案自行转院发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予支付。
三、门诊规定病种就医、结算流程
门诊规定病种患者就医时,凭《门规证》、《医保卡》到医院医保办(二楼医务)并提取本人的《门诊规定病种专用病历档案袋》,其《门规证》暂由该窗口医务人员登记保存。门诊规定病种患者持《门诊规定病种专用病历档案袋》到相关科室就诊,并凭双处方取药。就诊结束后,须将专用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗等资料装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋》交回医院医保办(二楼医务)医务人员保管,其同时将《门规医疗证》退还本人。
门诊规定病种患者在定点医疗机构就医时,只支付个人负担部分,其余部分由定点医疗机构与市医疗保险经办机构进行结算。
                              山东省眼科医院    医保办
                                     2012-01-02
 

 
山东省眼科医院医保管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据省、市、区医保的有关文件精神,结合我院实际情况,特制定以下医保管理制度:
一、目标内容
1、认真学习基本医疗保险政策,熟悉医保操作规范,自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。
2、热情为参保病人服务,耐心解答参保病人对医保规定的询问。
3、认真核对参保病人医保卡等相关资料,防止冒名就医、住院等现象。
4、熟练掌握基本医疗保险“三大目录”(用药、诊疗项目、服务设施范围)的有关规定。
5、病历记录及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整地记录,各项检查化验报告单收载齐全。
6、坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方,不滥检查,不诱导过度消费,不降低服务质量。
7、不推诿拒收危、重病人,不以各种借口使参保病人提前或延迟出院。
8、严格执行目录外用药、检查、治疗告知签字等制度。
9、严格控制参保病人的医疗费用,严格执行抗生素使用指导原则等有关规定,实行梯度用药,合理药物配伍,不得滥用药物,不得开人情处方、开“搭车”药。
10、建立会诊制度,控制收治患者的转院质量。
11、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。
12、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
13、参保病人出院带药应当执行处方规定,一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
14、严格按照病历管理的有关规定,准确、完整地记录诊疗过程。
二、目标落实和考核
1、医院定期对医疗保险定岗医师进行培训,对定岗医师的医疗行为进行监督管理。
2、医院将定岗医师的服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布,向社会公开监督电话,接受参保人员和社会各界的监督。
3、医院根据定岗医师执行政策等情况制定奖惩措施,与年度考核、工资待遇、职称评定等挂钩,引导定岗医师不断提高医疗服务水平和服务质量。
三、责任追究
1、对违反定岗医师岗位责任目标的,一经查实,将暂停二个月医疗保险定岗医师资格,限期整改,经整改后仍未改正的,将取消半年医疗保险定岗医师资格,情节较为严重,整改无效者,取消当年的医疗保险定岗医师资格。
2、造成我院医疗保险基金损失的,责按照我院有关规定予以处理。