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改良的深板层角膜移植治疗完成期大曲率圆锥角膜

日期:2013/9/2 15:31:25  字号:T|T
圆锥角膜是一种多发生于青少年的、严重影响视力的角膜疾病,治疗也经历了一个漫长曲折的过程。对于取率不超过60D的完成期圆锥角膜患者,可以选择硬性角膜接触镜(RGP)治疗,或者应用目前新兴起的核黄素角膜胶原交联疗法(C3R)治疗。然而对于曲率较大,特别是中央明显变薄,vogt线显著,浅基质层已形成瘢痕的完成期圆锥角膜,以及急性水肿期和瘢痕期圆锥角膜,仍需选择手术治疗(图1)。
目前治疗圆锥角膜主要的手术方法有穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty,PKP) 、角膜表层镜片术(epikeratophakia,EP)和深板层角膜移植术(deep lamellar keratoplasty,DLKP)三种,PKP手术的早期疗效好,视力恢复快,但要求有具内皮活性的供体,目前有报道,圆锥PKP术后长期发生免疫排斥率>10%,还有一部分患者虽没有发生急性免疫排斥反应,但术后长时间出现植片内皮细胞的超生理下降,这就要求接受此类手术的患者终身随诊;EP手术(角膜表层镜片术Epikeratophakia)适合治疗曲率小于55D、角膜全层透明的早期圆锥角膜患者,有一定的局限性,故一直没有得到推广;而LKP术对角膜供体要求不高,术后免疫排斥反应几率低,其优越性越来越多地被重视。
以往LKP术治疗圆锥角膜,主要存在以下问题:由于手术器械及剥切方法造成层间不平及光学效果不佳,层间愈合致视力不理想,术后视力不如PKP,这是早期摒弃LKP治疗圆锥角膜的主要原因;另一方面存在剥切角膜植床时发生角膜穿孔的风险,尤其是仅剩余后弹力层的深板层角膜移植术,术中发生角膜穿孔的几率高。这些问题没有很好解决,导致LKP治疗圆锥角膜没能得到广泛开展。
随着手术器械的改进和显微手术技巧的不断提高,以及对圆锥角膜发病机理认识的进一步加深,板层角膜移植术在治疗圆锥角膜中的作用逐渐得到了新的认识,山东省眼科医院通过改良原有的板层角膜移植手术方式,提高手术技巧,取得了良好的手术效果。临床效果已经总结成论文于2010年发表于眼科顶尖杂志Ophthalmology 上。具体手术技巧如下:
首先使用Hessburg-Barron环钻,精确钻切深度;剥切角膜板层前,首先上下直肌缝线固定眼球,用力提起角膜片边缘,使角膜基质纤维牵拉形成白色纤维条索,尖刀沿这些纤维条索走行方向做水平剥切,可确保手术中不会发生植床穿孔,在曲率较大的完成期患者,角膜中央有约2mm处是无白色丝状纤维的,这个区域只有后弹力层,所以术者在剥切到圆锥顶端的时候,要十分小心,避免引起角膜穿孔。在缝合技术上采用逐步加压缝合的方法,压平角膜中央植床,避免形成瞳孔区较大的皱褶,利用散光盘调整缝线松紧度,以减少术后角膜散光。术后2个月内密切随诊,在出现松线造成散光增大时,及时在散光盘指导下重新缝合植片,以利于植片植床对合和减少散光导致的视力下降(图2)。
山东省眼科医院应用改良的部分LKP术治疗59例(65眼)曲率大于60D的完成期圆锥角膜患者,均获得了良好的效果,无一例术中发生角膜植床穿孔,术后一年平均最佳矫正视力达到20/25,无一例发生角膜移植免疫排斥反应(图3)。
应用多次缝合,逐渐加压的改良板层角膜移植手术治疗完成期圆锥角膜,术中对过高凸起的圆锥角膜小心的剥切,手术是安全可靠的,术后并发症少。远期的视觉效果与穿透性角膜移植术相比没有差别,但避免了术后免疫排斥和植片哆开的风险,不会发生角膜内皮功能失代偿,术后远期效果好。术后最常见的并发症是角膜松线及由此引起的角膜散光,只要及时重新缝合植片,并注意调整散光,均能获得良好的视觉效果。飞秒激光技术的兴起为圆锥角膜板层角膜移植带来了更先进的工具,我院目前应用飞秒激光代替手工环钻进行角膜植床和植片的制备,使患者获得更佳的术后视觉质量。
 
图1:A,大曲率的完成期圆锥角膜;B,vogt线阳性;C,圆锥角膜急性水肿期;D,圆锥角膜瘢痕期
1A,大曲率的完成期圆锥角膜;Bvogt线阳性;C,圆锥角膜急性水肿期;D,圆锥角膜瘢痕期
 
图2
图2:A、Hessburg-Barron 负压环钻钻切角膜植床;B、有齿镊用力提起角膜片,钻石刀沿牵拉出的角膜基质纤维条索走行方向做水平剥切;C、四根缝线较松的固定植片;D、逐步加压缝合。
 
图3
图3:圆锥角膜完成期行改良的部分板层角膜移植术后一年植片透明,植床与植片对和良好,几乎无法分辨出层间。
 
 
 
 
角膜病科李素霞整理