真菌性角膜炎(fungal keratitis，mycotic keratitis)或角膜真菌病(keratomycosis)，是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。随着抗生素和糖皮质激素的广泛应用以及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断上升。 
     (一)发病原因 
     1.致病条件： 
     一般情况下，真菌不会侵犯正常角膜，但当角膜被农作物如谷物、树枝等擦伤及角膜异物挑除后易引起真菌感染，或当眼外伤、手术或长期局部使用抗生素、激素以及机体抵抗力下降时，可引起角膜继发性真菌感染。 
     2.致病菌种： 
     常见的致病菌以镰刀菌多见，其次是曲霉菌、白色念珠菌等。各类真菌都可侵犯角膜，丝状菌是角膜的主要致病菌。各种多细胞真菌的菌丝与孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志。 
    （二）临床表现 
　   1.起病缓慢、病程长，可持续达2～3个月，刺激症状较轻。 
     2.角膜溃疡一般呈灰白色或乳白色混浊,形状不规则，表面粗糙不平，呈“舌苔”或“牙膏”状，高起于角膜表面。因菌丝伸入溃疡四周而形成伪足，或在溃疡外围呈现出所谓“卫星”病灶。在溃疡向深部发展时，坏死组织脱落，角膜穿孔，或出现“露水”现象，可推测前房已消失。有时在坏死的角膜中，夹杂有虹膜组织，表示溃疡已穿孔。 
     真菌性角膜炎典型的角膜病变有： 
　　(1)菌丝苔被 表现为角膜感染病灶呈灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊脂状，与下方炎症组织粘连紧密。 
　　(2)伪足 在感染角膜病灶周围有伪足，像树枝状浸润。 
　　(3)卫星灶 为角膜大感染灶周围，出现与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶。 
　　(4)免疫环 常表现为感染灶周围的环形浸润，此环与感染灶之间有一模糊的透明带。 
　　(5)内皮斑 约有50%患者可见到角膜内皮面有圆形块状斑，常见于病灶下方或周围。  
    (6)前房积脓 判断角膜感染深度的一个重要指标，有前房积脓时说明感染已达角膜基质层，有的甚至是部分菌丝已穿透后弹力层。 
    （三）诊断 
     临床上可根据角膜植物外伤损伤后的感染史，结合角膜病灶的特征做出初步诊断，实验室检查找到真菌菌丝可以确诊。 
     常用的方法有: 
     1.角膜刮片：此种方法简单易行，结果比较可靠。但是阳性率只有70%，且易出现假阳性或假阴性。 
     2.真菌培养：可以用来鉴别菌种,但培养需1周左右，耗时较长。 
     3.病理活检：当刮片和培养均为阴性结果，临床仍然怀疑真菌感染时除应反复多次进行检查外，还应做角膜活检。取的病灶组织，石蜡包埋固定后作病理切片，然后染色镜检，确定溃疡性质。 
     4.角膜共聚焦显微镜：是一种活体非创伤性的角膜疾病检查方法，可以从细胞水平观察角膜的不同层次结构。可见高清晰度的菌丝，在时间、敏感性、安全性方面，共焦显微镜都明显优于以往任何一种诊断方法。 
    （四）治疗及预后 
     1. 药物： 
     常用的抗真菌药物： 
     ①二性霉素B：属于多烯类，对念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌抗菌活性强。缺点是毒性大，不宜全身应用，可配成0.25%滴眼液点眼。但该眼液不溶于水，角膜内穿透性差，建议在开始48小时内每半小时—1小时点眼，其后可逐渐减少点眼次数。 
     ②那他霉素：亦属于多烯类,对镰刀菌抗菌活性强。建议开始每1~2小时1次,3~4天后改为每天6~8次,治疗一般要持续14~21天，或者一直持续到活动性真菌性角膜炎消退。 
     ③氟康唑：属咪唑类，为一类广谱抗真菌药，具有水溶性好、口服吸收快、肝毒性低等优点，故多首先选用本药。常用剂量为0.5%溶液每半小时滴眼一次或结膜下0.3ml注射，根据病情还可以静脉注射。 
     ④伊曲康唑：属咪唑类，能强有力地抑制大多数致病真菌如曲霉菌、念珠菌、隐球菌等。口服易吸收，200mg,每日一次口服。因其对肝功有一定损害，建议应用不超过3周，且用药前后要监测肝功。 
     目前，0.25%二性霉素眼水和5%那他霉素眼水是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实病原菌是丝状菌属，则首选5%那他霉素眼水；如果病原菌是酵母菌属，则可选用0.25%二性霉素眼水、0.5%氟康唑眼水、5%那他霉素眼水。抗真菌药物联合应用有协同作用，可以减少药物用量，降低毒副作用， 
    2.手术： 
     即使诊断明确、用药及时，仍然有15%-27%的患者病情不能控制，此时需要考虑手术治疗。 
     对于病灶浸润较浅或者致病力较弱的菌种可考虑行病灶切除或者结膜瓣遮盖手术。对于病灶较深或者致病力较强的菌种考虑实施角膜移植手术。板层角膜移植适用于病灶浸润部分基质可以板层切除干净的病例，若角膜溃疡接近或已经导致穿孔者，以穿透性角膜移植为主。术后继续选用敏感的、毒性较低的抗真菌药物治疗，以防止术后复发。若角膜穿孔或真菌侵入前房引起真菌性眼内炎，则预后较差，甚至导致摘除眼球。  


山东省眼科医院角膜病科 刘丽梅 

2012.01.30