全省打击欺诈骗保典型案例通报

来源：山东省医疗保障局

1.山东能源逸乐医院过度诊疗案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理入院、过度检查、过度治疗等违规行为。医保部门根据医保服务协议，约谈主要负责人，限期全面整改，追回不合理费用197713.83元，核减2019年度医保基金定额，暂停2019年度门规鉴定权。

2.胶州健慈医院挂床住院案。根据群众举报，当地医保部门对该院进行现场检查，发现该院存在挂床住院、药品账实不符、医疗文书雷同等违规行为，违规金额1926131.42元。医保部门根据医保服务协议，追回违规医保费用1926131.42元，解除定点医疗机构医疗保险服务协议，对3名违规医保责任医师，按照医保医师管理规定予以处理。

3.齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场串换药品案。根据群众举报，经当地医保部门核查，齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场（张店区共青团路34号）存在串换药品、虚增数量骗取医保基金等违法违规行为，涉案金额72161.40元。医保部门根据医保服务协议，暂停该单位POS医保刷卡服务6个月；责令退回骗取的医保基金72161.40元，罚款144322.80元。

4.枣庄仁和医院超标准收费案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在低指征住院、过度诊疗、违规加成、超标准收费等违规行为，涉及金额155947.46元。医保部门根据医保服务协议规定，追回医保基金155947.46元，暂停该院新增医保业务3个月，对该院主要负责人进行警示约谈，下达整改通知书，限期全面整改。

5.垦利黄河中医院骗取医保基金案。经当地医保部门核查，发现该院存在虚记费用、虚假上传费用等违规行为，涉及医保基金9744.48元。医保部门责令退回骗取的医疗保障基金9744.48元，并处罚款29233.44元。

6.烟台业达医院挂床住院过度加价案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在挂床住院、过度加价、财务管理不规范等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定，拒付116名不在院患者医保结算费用，追回违规加价费用127447.88元，暂停医保结算1个月，扣除住院日常考核4分，年终考核时按照扣分比例扣除保证金，暂停8名医保医师结算资格1个月，对20名医师作出通报批评处理，责令该院全面整改，通报当地卫生健康部门。

7.潍坊奎文康泰医院违规办理长期护理保险案。根据群众举报线索，当地医保部门核查，该院存在将不符合条件人员纳入长期护理保险的违规行为。医保部门根据医保服务协议，终止奎文区康泰医院长期护理保险服务协议，拒付长期护理违规费用62450元，扣回违规居家护理费用33550元，扣除2019年度保证金68484元。

8.微山塘湖医院降低入院标准案。经当地医保部门核查，该院存在降低入院标准、门诊转住院等违规行为，涉及金额3139.7元。医保部门根据医保服务协议，约谈医院主要负责人，暂停涉事医保医师资格6个月，扣除违规费用3139.7元。

9.山东省泰山疗养院（山东省泰山医院）串换项目分解住院案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在挂床住院、重复收费、套餐检查、串换项目、分解住院、超时收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定，约谈主要负责人，限期整改，通报批评，拒付违规费用14348.51元，追回违规费用105632.24元，按协议扣款75532.99元。

10.荣成市石岛社会福利康复医院耗材管理不规范案。经当地医保部门核查，发现该院存在内部管理混乱、耗材管理不规范等违规问题，涉及金额154560元。医保部门根据医保服务协议，追回违规费用154560元，暂停服务协议三个月，责令该院限期整改。

11.日照港口医院超范围用药案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在药品违规报销、超限定范围用药等违规问题。医保部门根据医保协议规定，责令医院限期整改，追回违规费用78547元，扣除日常考核4分计入年度考核，扣除涉事医保医师积分4分、暂停医保医师处方权2个月。

12.费县益民口腔医院伪造医疗文书案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在降低标准入院、挂床住院、伪造医疗文书、编造虚假诊疗项目等违法违规行为，违规报销基金91969.93元。当地医保部门根据医保协议规定，追回违规报销基金91969.93元，扣除医保结算费用275909.8元，暂停医保结算3个月，对不规范诊疗行为移交有关部门处理。

13.临邑洛北医院伙同居民袁某某冒名就医骗取医保基金案。根据群众举报，经当地医保部门核查，袁某某冒用同村居民马某某身份，于2018年5月、6月分两次在临邑县洛北眼科医院住院做白内障手术治疗，骗取医保基金4951.83元。医保部门根据医保服务协议规定，暂停涉事医院医保协议6个月，暂停涉事医保医师资格6个月；责令袁某某退回骗取的医保基金4951.83元，并处行政罚款。

14.莘县东鲁医院不合理收费过度诊疗案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理收费、分解收费、重复收费、超标准收费、过度诊疗等违规行为，违规金额163991.34元。医保部门根据医保协议规定，扣除违规费用163991.34元，追缴2018年度医保统筹金保证金110739.00元，解除定点医疗机构服务协议。

15.邹平市中医院降低入院标准多记治疗费用案。根据群众举报，经当地医保部门核查，发现该院存在降低入院标准、多记治疗费用等违规行为，违规金额30481.36元。医保部门根据医保协议规定，追回违规费用7.39万元，加收违约金3.7万元，暂停该院涉事科室医保定点资格6个月，暂停涉事医保医师资格6个月。2019年5月初，当地医保部门在复查过程中发现，该院相关科室整改不积极，进展缓慢。医保部门又作出处理：延期整改3个月，整改期间继续暂停涉事科室定点资格和医保医师资格，对整改期间发生的费用25.06万元不予结算，加收违约金12.53万元。

16.定陶陶城中医医院虚记收费超量带药案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理收费、虚记收费、过度检查、超量带药等违规行为，违规金额38389.21元。当地医保部门根据医保协议规定，暂停该院医保结算；责令退回骗取的医保基金38389.21元，并处罚款153556.84元。