圆锥角膜是一种多发生于青少年的、严重影响视力的角膜疾病，治疗也经历了一个漫长曲折的过程。对于取率不超过60D的完成期圆锥角膜患者，可以选择硬性角膜接触镜（RGP）治疗，或者应用目前新兴起的核黄素角膜胶原交联疗法（C3R）治疗。然而对于曲率较大，特别是中央明显变薄，vogt线显著，浅基质层已形成瘢痕的完成期圆锥角膜，以及急性水肿期和瘢痕期圆锥角膜，仍需选择手术治疗（图1）。

目前治疗圆锥角膜主要的手术方法有穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty，PKP） 、角膜表层镜片术（epikeratophakia，EP）和深板层角膜移植术（deep lamellar keratoplasty，DLKP）三种，PKP手术的早期疗效好，视力恢复快，但要求有具内皮活性的供体，目前有报道，圆锥PKP术后长期发生免疫排斥率＞10%，还有一部分患者虽没有发生急性免疫排斥反应，但术后长时间出现植片内皮细胞的超生理下降，这就要求接受此类手术的患者终身随诊；EP手术（角膜表层镜片术Epikeratophakia）适合治疗曲率小于55D、角膜全层透明的早期圆锥角膜患者，有一定的局限性，故一直没有得到推广；而LKP术对角膜供体要求不高，术后免疫排斥反应几率低，其优越性越来越多地被重视。

以往LKP术治疗圆锥角膜，主要存在以下问题：由于手术器械及剥切方法造成层间不平及光学效果不佳，层间愈合致视力不理想，术后视力不如PKP，这是早期摒弃LKP治疗圆锥角膜的主要原因；另一方面存在剥切角膜植床时发生角膜穿孔的风险，尤其是仅剩余后弹力层的深板层角膜移植术，术中发生角膜穿孔的几率高。这些问题没有很好解决，导致LKP治疗圆锥角膜没能得到广泛开展。

随着手术器械的改进和显微手术技巧的不断提高，以及对圆锥角膜发病机理认识的进一步加深，板层角膜移植术在治疗圆锥角膜中的作用逐渐得到了新的认识，山东省眼科医院通过改良原有的板层角膜移植手术方式，提高手术技巧，取得了良好的手术效果。临床效果已经总结成论文于2010年发表于眼科顶尖杂志Ophthalmology 上。具体手术技巧如下：

首先使用Hessburg-Barron环钻，精确钻切深度；剥切角膜板层前，首先上下直肌缝线固定眼球，用力提起角膜片边缘，使角膜基质纤维牵拉形成白色纤维条索，尖刀沿这些纤维条索走行方向做水平剥切，可确保手术中不会发生植床穿孔，在曲率较大的完成期患者，角膜中央有约2mm处是无白色丝状纤维的，这个区域只有后弹力层，所以术者在剥切到圆锥顶端的时候，要十分小心，避免引起角膜穿孔。在缝合技术上采用逐步加压缝合的方法，压平角膜中央植床，避免形成瞳孔区较大的皱褶，利用散光盘调整缝线松紧度，以减少术后角膜散光。术后2个月内密切随诊，在出现松线造成散光增大时，及时在散光盘指导下重新缝合植片，以利于植片植床对合和减少散光导致的视力下降（图2）。

山东省眼科医院应用改良的部分LKP术治疗59例（65眼）曲率大于60D的完成期圆锥角膜患者，均获得了良好的效果，无一例术中发生角膜植床穿孔，术后一年平均最佳矫正视力达到20/25，无一例发生角膜移植免疫排斥反应（图3）。

应用多次缝合，逐渐加压的改良板层角膜移植手术治疗完成期圆锥角膜，术中对过高凸起的圆锥角膜小心的剥切，手术是安全可靠的，术后并发症少。远期的视觉效果与穿透性角膜移植术相比没有差别，但避免了术后免疫排斥和植片哆开的风险，不会发生角膜内皮功能失代偿，术后远期效果好。术后最常见的并发症是角膜松线及由此引起的角膜散光，只要及时重新缝合植片，并注意调整散光，均能获得良好的视觉效果。飞秒激光技术的兴起为圆锥角膜板层角膜移植带来了更先进的工具，我院目前应用飞秒激光代替手工环钻进行角膜植床和植片的制备，使患者获得更佳的术后视觉质量。

 

图1：A，大曲率的完成期圆锥角膜；B，vogt