关于印发《济南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算暂行办法》的通知

                                   济劳社险字[2002]39号

 

各县（市）区劳动和社会保障局、财政局、卫生局：

    为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（济南市人民政府令第201号），市劳动和社会保障局、财政局、卫生局制定了《济南市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

济南市劳动和社会保障局

济  南  市  财  政  局

济  南  市  卫  生  局

 

二○○二年十月二十八日

 

济南市城镇职工基本医疗保险统筹基金结算暂行办法

 

第一条  为加强基本医疗保险统筹基金的管理，根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。

第二条  本办法所称医疗费用结算，是指医疗保险经办机构与定点医疗机构进行统筹基金支付医疗费的结算。　　

第三条  统筹基金的结算管理，应当坚持“以收定支，收支平衡”和保障职工基本医疗的原则，有利于规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加强医疗费支出监管，促进医疗服务机构建立自我管理、自我约束机制。

第四条  统筹基金的结算采取总量控制、定额结算与质量考核相结合的结算方式。

第五条  定点医疗机构每月5日前将上月已出院参保人的医疗费用情况报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据各定点医疗机构的定额标准、出院人数进行审核，扣除不合理费用、个人自付费用和单位欠费期间参保人发生的医疗费用，并按规定调整后，确定实际支付费用。

   二级及以上定点医疗机构每月上报的出院参保人人均次住院费用，以医疗保险经办机构核定的该医疗机构人均次住院统筹费用为定额标准，低于、等于定额标准90%的，据实结算；达到定额标准90%以上并低于、等于定额标准的，除据实结算外，低于定额标准部分，医疗保险经办机构再支付50%；高出定额标准10%以内的部分，医疗保险经办机构支付50%，定点医疗机构负担50%；高出定额标准10%以上的部分，由定点医疗机构全部负担。

人均次住院费用定额标准计算公式：

人均次住院费用定额=该院上年人均次实际住院费×P +同级医院人均次住院费×（1－P）+调整因素

P为调整系数，取值范围在0.6~0.8之间，随着各医院管理水平的提高，P值逐步降低。一级及以下定点医疗机构每月上报的出院参保人人均次住院费用，应以同类定点医疗机构本月之前当年各月(1月份以上年度)上报的人均次住院统筹费用作为定额标准。低于定额标准的，据实结算；高出定额标准10%以内的部分，医疗保险经办机构支付30%，定点医疗机构负担70%；高出定额标准10%以上的部分，由定点医疗机构全部负担。

定点医疗机构负担部分不计入人均次住院费用统筹定额标准。

医疗保险经办机构年终根据统筹基金结余额度，按各定点医疗机构收治大病特病患者比例及超支情况给予适当补贴。

第六条  医疗保险经办机构每月25日前拨付上月应支付给定点医疗机构的医疗费总额的90%，其余10%作为质量保证金，根据医疗服务质量考核结果支付。

第七条  医疗保险经办机构在审核中发现疑问，需做进一步调查时，可暂缓拨付。但一般情况下，应在下月拨付前拨付。

第八条  统筹基金支付范围内的门诊规定病种医疗费，按《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》第十一条规定单独结算。

第九条  定点医疗机构资金周转确有困难的，可向医疗保险经办机构申请预借部分周转金，医疗保险经办机构根据统筹基金征缴情况审批预借资金。

第十条  定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理，坚持首诊负责制，严格掌握入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院。切实做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，严禁将非统筹基金支付范围的费用串换变通，列入统筹基金支付范围。

第十一条  劳动保障行政部门应当组织医疗保险经办机构并会同卫生、物价等部门对定点医疗机构执行基本医疗保险的服务和管理情况进行监督检查。

第十二条   本办法自2002年12月1日起施行。

 

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