为进一步提高医疗服务质量，防范医疗纠纷的发生，确保医疗安全，和谐医患关系，根据《中华人民共和国执业医师法》及《中华人民共和国侵权责任法》，并结合我院实际，特制定本制度。

一、定义

医患沟通就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各有特征的全方位信息的多途径交流，科学指引诊疗患者伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。

二、沟通环节

（一）门急诊沟通

门急诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。

门急诊医师要严格落实首诊负责制，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性等情况进行告知，征求患者意见。对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，同时报告门诊部。

（二）入院沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通，告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及其他注意事项。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成。急诊入院的重症患者在办理入院手续同时，应立即进行诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，及时下达病重、病危通知书。 护理人员在患者入院后及时向患者做好入院宣教并记录。医务人员应告知患方经治医师、责任护士姓名，并在床头卡上予以注明。

（三）住院期间沟通

患者住院期间，医务人员要认真履行告知义务，向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可替代的诊疗方案等需要患方理解和配合的事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者或其近亲属书面知情同意；在患者病情变化、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。

（四）出院后沟通

患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；根据实际情况，由专门人员对已出院的患者采取电话回访、信件回访等方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况，对患者出院后用药、休息等提供康复指导。各科室一定要高度重视出院后沟通工作，力争做到出院回访率达到70%以上。

三、沟通内容

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

（一）病情及医疗措施

1.首诊情况；

2.初步诊断及鉴别诊断；

3.初期预后判断；

4.拟行诊疗方案；

5.如有可替代的治疗方案，医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上治疗方案，并充分说明其利弊以供选择。

（二）需要签字的特殊告知

手术的知情同意：手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方式及可能的备用方式、可能存在的替代治疗方案、手术流程等，在患者及其近亲属完全理解后签署手术同意书。

特殊检查和治疗的知情同意：包括有创操作、单项医疗费用超过1000元、可能对患者身体有严重损害的或诊疗过程中关键性的检查和治疗等；签署知情同意书应确保患者及其家属理解检查和治疗的目的、存在的风险及可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家属的疑问与意见，重点检查及时反馈，切实增强患者和家属的依从性。

医疗风险：病重、病危患者要及时向患者家属下达并签署病重、病危告知书，加强患者及家属对目前医学技术局限性、风险性的了解，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

（三）切实提高患者满意度

医护人员应通过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈等多种形式，主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识，如饮食和休息的合理安排与调整、精神与情绪的调控、医疗设备的安全使用、相关疾病的医疗进展与医疗风险、住院期间或院外的康复方法等，提供必要的医学和心理咨询服务，解答患者及家属的疑问，引导他们正确认识和对待疾病，树立恢复健康的信心，主动配合医护人员的治疗护理。通过召开医患座谈会等多种形式主动征求患方意见和建议，及时改进工作，增加患者满意度。

四、沟通方式与方法

患者住院期间，医务人员必须对病人的诊断、主要治疗手段、重要检查目的及结果、特殊检查和治疗的风险、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通。

医患沟通应根据实际情况进行适当的记录，重要的医患沟通应在病历中详细记录。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，必要时由参加沟通的医护人员及患方签名。要重点做好以下三种形式的沟通：

（一）床旁沟通

首次沟通是在经治医师或值班医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。在患者入院后，护士应向患者介绍医院及科室和病房概况和住院须知，安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重点内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

（二）分级沟通

要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。已经发生医患纠纷或存在纠纷隐患的患者应重点沟通。如主治医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

对于普通疾病患者，应由主治医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。必要时可将患者病情上报医务部，由医务部组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

（三）集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主治医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医生办公室。

（四）出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访等方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导，并在出院患者随访登记本中做好记录。

五、评估考核

（一）医患沟通作为病历文书中常规项目，对医患沟通效果进行定期评价，患者满意度纳入医院医疗质量考核，患者满意度应达到90%以上。

（二）高度重视患者举报和投诉，处理率应达到100%，杜绝不合理的医患沟通形式。对科室知情但未及时处理而投诉到医务部的，要严肃处罚。

（三）对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果、医院为此承担损失的，将依照《山东省眼科医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》落实经济损失，并根据情节轻重对责任科室或个人分别给予警告、通报批评、记过等严肃处理。

六、本规定自发布之日起执行。原《山东省眼科医院医患沟通制度（2014）》（鲁眼医发〔2014〕70号）作废。